Dolor de pecho: ¿Cardíaco o no cardíaco?
Se ha descrito el dolor característico de la isquemia miocárdica como retroesternal o epigástrico opresivo, tirante, opresivo, o una molestia parecida a opresión. El dolor puede irradiar al hombro izquierdo, la mandíbula, el brazo o la mano.
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En muchos casos, sobre todo en los ancianos, la principal molestia no es el dolor torácico, sino una sensación visceral vagamente descrita con disnea concomitante, diaforesis, náusea, mareos o debilidad profunda. El inicio de los síntomas puede ser súbito o gradual y éstos por lo general duran minutos a horas.
En general, los síntomas que duran menos de 2 min o que son constantes en el transcurso de varios días tienen menos posibilidades de ser de origen isquémico. Los síntomas que son nuevos o conocidos para el paciente, pero que ocurren ahora cada vez con más frecuencia, gravedad o en reposo se denominan inestables y exigen una valoración urgente, incluso si no se observan cuando el paciente acude a atención.
Dolor de pecho cardíaco – Diagnóstico diferencial
A continuación se expone una lista de causas frecuentes de dolor torácico que debe considerar el médico de urgencias.
Angina de pecho
La angina de pecho estable crónica tiene un dolor característico; es episódico y dura de 5 a 15 min. Es desencadenado por el esfuerzo y aliviado con el reposo o la nitroglicerina sublingual al cabo de 3 min. El dolor suele ser de carácter visceral (adolorimiento, compresivo y opresivo) con irradiación a cuello, mandíbula, brazo o mano. En pacientes específicos el carácter de cada crisis varía poco con los episodios recurrentes.
La mayoría de los pacientes puede distinguir su angina de pecho habitual de otras causas de dolor. La mayoría de los médicos que valora a personas con angina de pecho estable deben efectuar una detección precisa de cambios en el patrón que indiquen una modificación de la angina de pecho estable a la inestable o que incluso indiquen un diagnóstico diferente.
Angina de pecho inestable
Se considera que los pacientes que se quejan de angina de pecho de inicio reciente, cambios en las características de la angina de pecho o angina de pecho en reposo, tienen un patrón inestable de la angina. Corren el riesgo de un infarto agudo del miocardio o de muerte cardiaca súbita.
Angina de pecho variante (Prinzmetal)
La angina de pecho variante es una forma de angina de pecho que se debe a espasmo de los vasos epicárdicos en pacientes con arterias coronarias normales (un tercio de los casos) o en los que presentan enfermedad ateroesclerótica subyacente (dos tercios de los casos). El dolor suele ocurrir en reposo y puede ser desencadenado por el uso de tabaco o cocaína.
El ECG suele mostrar elevaciones del segmento ST durante una crisis aguda.
Infarto agudo del miocardio
El infarto agudo de miocardio es el dolor isquémico que dura más de 15 min, que no se alivia con nitroglicerina o que se acompaña de diaforesis, disnea, náusea o vómito, sugiere el diagnóstico de AMI. El médico debe comprender las limitaciones de los recursos de detección que se utilizan en el servicio de urgencias y debe tener muy presente el diagnóstico de infarto agudo del miocardio en personas con factores de riesgo y síntomas prolongados o persistentes para los cuales no hay un diagnóstico claro.
Disección aórtica
Este diagnóstico se debe sospechar en el paciente que se queja de dolor intenso desgarrante en la región retroesternal o mesoescapular. Las personas con alto riesgo son también las que tienen riesgo de infarto agudo del miocardio, en especial el varón hipertenso de mediana edad. Es posible que el paciente esté hipertenso o hipotenso en estado de choque.
En la disección aórtica puede haber un soplo diastólico de insuficiencia aórtica, que indica disección proximal, o déficit del pulso distal, que señala disección distal. La disección puede obstruir los orificios coronarios y causar infarto del miocardio, o las carótidas, y ocasionar isquemia cerebral y apoplejía. Las radiografías torácicas, la tomografía computarizada, la ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) y la angiografía ayudan al diagnóstico de este trastorno.
Pericarditis
El paciente con pericarditis se queja de un dolor constante, retroesternal y que irradia hacia la espalda, el cuello o la mandíbula. Lo habitual es que el dolor se agrave al asumir la posición de decúbito supino y se alivie al sentarse inclinado hacia delante. Un roce pericárdico respalda el diagnóstico.
El ECG puede mostrar depresiones del segmento PR, elevaciones difusas de segmento ST o inversiones de la onda T que por lo general son difusas.
Taponamiento pericárdico agudo
Los pacientes con taponamiento agudo pueden quejarse de dolor torácico postural o pleurítico, disnea y palpitaciones. La exploración física mostrará taquicardia, hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardiacos apagados. Si el colapso cardiovascular es inminente, es necesaria la pericardiocentesis de urgencia.
Embolia pulmonar
En la embolia pulmonar los pacientes suelen quejarse del inicio súbito de dolor torácico pleurítico que se acompaña de disnea, taquicardia, taquipnea o hipoxemia. La ausencia de cualquiera de estos hallazgos no descarta el diagnóstico y es indispensable un alto índice de sospecha.
Dolor de pecho no cardíaco – Diagnóstico diferencial
Causas musculoesqueléticas
El dolor torácico por irritación o inflamación de estructuras de la pared torácica suele atenderse en el servicio de urgencias. Las posibles causas son costocondritis, distensión intercostal a causa de tos intensa y distensión del músculo pectoral en caso de esfuerzo físico reciente.
Los pacientes se quejarán de dolor agudo que se agrava con el movimiento de la pared torácica (p. ej., tos y algo de dolor que puede ser desencadenado por la palpación de la pared torácica). Estos hallazgos en pacientes que no tienen otros síntomas o algún antecedente de cardiopatía importante respaldan el diagnóstico de dolor musculoesquelético.
Este dolor por lo general responde a los antiinflamatorios no esteroideos. Es importante resaltar que la hipersensibilidad dolorosa de la pared torácica no descarta la posibilidad de isquemia miocárdica.
Causas digestivas
El reflujo esofágico, los síndromes de dispepsia y los trastornos de la motilidad esofágica pueden ocasionar dolor torácico que es difícil de distinguir del dolor isquémico. Los pacientes pueden quejarse de un dolor urente y corrosivo que se acompaña de un sabor ácido que irradia hacia la faringe.
El dolor puede exacerbarse con las comidas, agravarse en posición supina y acompañarse de eructos. Los médicos tienen que determinar si los síntomas se deben a un trastorno digestivo con base en el cuadro clínico y la falta de hallazgos o de factores de riesgo que indiquen una causa isquémica.
No se deben tomar decisiones diagnósticas con base en una respuesta a una prueba terapéutica de antiácidos, cócteles digestivos o nitroglicerina.
Dolor de pecho: ¿Cardíaco o no cardíaco?
En el dolor de pecho se deben utilizar los factores de riesgo cardíaco sólo para pronosticar coronariopatía en una determinada población y no en un paciente individual. Las mujeres, los diabéticos, los ancianos y los pacientes con trastornos psiquiátricos tienen síntomas de isquemia más atípicos.
Aunque algunos síntomas como irradiación del dolor a los brazos, un componente de esfuerzo, diaforesis concomitante, náusea y vómito aumentan la probabilidad de que un paciente esté sufriendo un infarto agudo del miocardio, no hay un complejo sintomático identificable que permita establecer un diagnóstico definitivo en el paciente con AMI sin pruebas objetivas.
Las personas con isquemia aguda del miocardio pueden tener un aspecto clínico sano o, una inestabilidad hemodinámica profunda. El grado de inestabilidad hemodinámica depende de la cantidad de tejido miocárdico con riesgo, las arritmias asociadas o la disfunción valvular o miocárdica preexistente.
Los signos preocupantes pueden ser clínicamente sutiles, sobre todo la taquicardia sinusal, que se puede deber a dolor y temor o que puede ser un signo temprano de compensación fisiológica por la insuficiencia ventricular izquierda. Los pacientes con isquemia aguda suelen tener escasos hallazgos físicos importantes.
Los estertores, un tercero o cuarto ruidos cardiacos, los soplos cardíacos o los roces son hallazgos con relevancia e importancia clínica. Se ha demostrado la hipersensibilidad dolorosa de la pared torácica en 5 a 10% de los individuos con infarto agudo del miocardio, de manera que este signo no se debe utilizar para descartar la posibilidad de isquemia miocárdica aguda.
Asimismo, la respuesta a un tratamiento específico como nitroglicerina o un “cóctel digestivo” no se debe tomar como indicio de una determinada enfermedad.
Información del autor
Fuentes consultadas
- Cline, David M.; 2014; Tintinalli Manual de medicina de urgencias; 7ma edición.
Última actualización: [24/05/2024]
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