Enfermedades en el embarazo
Miocardiopatía periparto
La miocardiopatía periparto (MCPP) se define como la aparición de disfunción sistólica del VI e IC entre el último mes de embarazo y los primeros 5 meses después de dar a luz, en ausencia de otro factor que cause la disfunción del VI.
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Su etiología todavía no está clara, pero podría estar relacionada con la inflamación, la activación del sistema inmunitario o la miocarditis. Su presentación clínica es parecida a las otras formas de IC, y el tratamiento que se da a estas mujeres es similar que con otras miocardiopatías.
Tratamiento
La realización de una biopsia endomiocárdica, no ha establecido con exactitud su utilidad, pero puede ayudar a identificar a pacientes con signos de miocarditis. En un estudio retrospectivo en el que se comparó a 6 mujeres con MCPP tratadas con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y 11 pacientes tratadas de manera convencional, las tratadas con IGIV experimentaron una mejoría significativamente superior de la FE (aumento del 26±8% frente al 13±13%) a los 6 meses.
Existe en un pequeño estudio sobre el tratamiento con bromocriptina, que obtuvo una mejoría significativa de la FE con respecto a la terapia convencional. No obstante, al igual que con la IGIV, se necesitan más estudios sobre el uso de estos dos medicamentos, además del tratamiento estándar de la IC, para poder determinar su seguridad y su eficacia en el contexto de la MCPP.
La función ventricular mejora en aproximadamente la mitad de las pacientes, pero es más difícil que la función sistólica del VI se normalice en pacientes con una FEVI < 30%, una dimensión telediastólica del VI > 6cm y concentraciones de troponina T elevadas en el momento del diagnóstico.
La probabilidad de recurrencia de la disfunción sistólica del VI es relativamente alta en mujeres en quienes se ha normalizado la FE, por lo que se debe aconsejar, al igual que a cualquier mujer con antecedentes de MCPP, no quedar embarazadas de nuevo, ya que tienen mayor riesgo de sufrir IC y, posiblemente, muerte.
Enfermedad valvular
La enfermedad valvular engloba lesiones congénitas y adquiridas, y los riesgos para la madre y el feto suelen variar en función de la lesión específica y la clasificación funcional de la madre. Las lesiones asociadas con una clase funcional más deficiente según la NYHA (III-IV) o con una FE más baja tienen peor pronóstico.
La estenosis mitral (EM) secundaria o enfermedad reumática es la lesión valvular más común en las embarazadas.
La taquicardia asociada al embarazo disminuye el tiempo de llenado diastólico del VI, lo que aumenta el gradiente de presión transmitral y la presión de la aurícula izquierda y puede comprometer el estado hemodinámico de la madre.
Durante el parto, la FC aumenta todavía más debido al trabajo de parto y el dolor y puede originar una disminución significativa en el ya limitado gasto cardiaco. En estas pacientes se pueden utilizar bloqueadores beta o antagonistas del calcio para reducir la taquicardia.
Se debe tener cuidado y evitar una reducción drástica de la precarga (p. ej., con una diuresis agresiva o con la anestesia) porque estas pacientes normalmente requieren una presión de llenado del VI mayor que la normal para poder mantener el gasto cardíaco.
La monitorización de la arteria pulmonar mediante catéter puede ser necesaria en pacientes con una obstrucción importante. Y la valvuloplastia mitral percutánea con balón puede ser aconsejable en embarazadas que sufran síntomas atribuibles a la EM.
La causa de estenosis aórtica (EA) en mujeres en edad de concebir en la mayoría de los casos es una valvulopatía bicúspide congénita, en la que se produce un paso deficiente de la sangre del VI, los que sólo puede resolverse con el aumento de la FC.
Un aumento excesivo de la FC puede reducir la precarga y el consumo de oxígeno miocárdico.
La estenosis aórtica EA grave está asociada a vasodilatación sistémica, por lo que es crucial, sobre todo durante el parto y en el momento de dar a luz, evitar que se disminuya aun más la precarga por:
- Hemorragia.
- Maniobra de Valsalva.
- Anestesia.
- La poscarga, ya que pueden empeorar el ya reducido gasto cardíaco.
Las lesiones vasculares por reflujo, como la insuficiencia aórtica o mitral, suelen ser bien toleradas si no van acompañadas de síntomas o sólo por síntomas leves de IC (clase I-II de la NYHA).
La disminución de la resistencia vascular sistémica que va asociada al embarazo, a no ser que sea muy grave, reduce la poscarga y, por consiguiente, el volumen de reflujo que atraviesa la válvula.
La anestesia epidural reduce aún más la resistencia periférica, con lo que mejora el gasto cardiaco.
Arritmias
La mayoría de las arritmias que ocurren en el embarazo, en ausencia de cardiopatías estructurales, son benignas y temporales.
Se debe realizar una evaluación de las taquiarritmias sintomáticas y recurrentes para poder descartar factores agravantes como las cardiopatías estructurales, el hipertiroidismo o la embolia pulmonar.
Tratamiento
- Según las guías de apoyo vital cardiovascular avanzado, ante cualquier arritmia hemodinámicamente inestable o potencialmente mortal, se debe realizar una terapia basada en la cardioversión eléctrica o desfibrilación.
- Arritmias sintomáticas constantes pueden recibir tratamiento con los medicamentos que tengan los menos efectos adversos posibles para el feto.
- Fibrilación o aleteo auricular se podría administrar un tratamiento anticoagulante.
Preeclampsia
La preeclampsia (PE) se caracteriza por la HT de nueva aparición, definida como PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg y proteinuria después de 20 semanas de gestación en mujeres que anteriormente eran normotensas.
No se conoce con exactitud la patogenia de la PE, pero podrían estar implicadas las alteraciones del desarrollo vascular placentario al principio del embarazo, que conlleva una isquemia relativa de la placenta, o la hipoxemia y la secreción al torrente circulatorio materno de sustancias antiangiogénicas (p. ej., s-Flt-1 y endoglina solubles), que dan lugar a disfunción endotelial vascular y HT.
Factores asociados al aumento del riesgo de PE
- Antecedentes en embarazos anteriores o una historia familiar de PE.
- Nuliparidad.
- Enfermedad renal.
- Índice de masa corporal alto o la edad > 40 años.
La hipertensión (HT) y la proteinuria asociadas suelen aparecer en el tercer trimestre y evolucionan hasta el momento del parto. Aparte de HT y proteinuria, la PE se asocia con edema generalizado, hipercoagulación, plaquetopenia y, en ciertos casos, lesión de órganos diana como el hígado o los riñones.
Las pacientes pueden sufrir síntomas relacionados con el sistema nervioso central, como:
- Dolor de cabeza o visión borrosa.
- Convulsiones, en este caso; se les diagnosticará eclampsia.
Tratamiento preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es adelantar el parto para prevenir complicaciones para la madre y el feto, aunque esta decisión dependerá de la edad gestacional, la estabilidad del feto y la madre y de la gravedad de la PE.
Las mujeres con una PE leve que reciban un tratamiento conservador deben reducir la actividad física; también se deberá realizar un seguimiento de la madre y el feto y pruebas de laboratorio frecuentes.
La HT grave (PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg) debe tratarse para prevenir complicaciones vasculares en la madre tales como:
- El infarto cerebral; para ello, los fármacos que se suele prescribir con más frecuencia son hidralazina, labetalol y antagonistas del calcio.
En los casos de PE grave, se suele adelantar el parto, independientemente de la edad gestacional, para prevenir futuras complicaciones tanto en la madre como en el feto. La HT y la proteinuria asociadas a la PE suelen resolverse unos días después del parto, aunque también pueden prolongarse algunas semanas.
Cardiopatías congénitas
- La comunicación interauricular (CIA) es el trastorno congénito más común durante el embarazo y normalmente puede tolerarse bien si no hay HT pulmonar o taquiarritmias auriculares.
- La comunicación interventricular (CIV) se suele identificar más precozmente, y la mayoría de los cortocircuitos se corrigen antes de estar en edad para tener hijos.
- Los cortocircuitos pequeños suelen tolerarse bien, pero los grandes están asociados a mayor riesgo de IC o HT pulmonar, lo que aumenta el riesgo de muerte para la madre y el feto.
- El síndrome de Eisenmenger, puede evolucionar con grandes cortocircuitos y se asocia con altas tasas de mortalidad materna.
Tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot (TF) es la forma más común de cardiopatía cianótica en adultos; la mayoría de las embarazadas que presentan TF necesitarán cirugía correctiva para poder conseguir un embarazo y parto sin complicaciones.
Si se practica la cirugía correctiva, la resistencia vascular periférica asociada al embarazo puede aumentar el cortocircuito de derecha a izquierda.
Cuando la paciente presenta cianosis, esto se asocia a:
- Eritrocitosis.
- Hiperviscosidad.
- Tromboembolia, lo que aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas.
En pacientes que no se someten a cirugía correctiva, los síntomas dependerán normalmente del tamaño de la CIV, el grado de estenosis pulmonar y la hipertrofia ventricular derecha.
La concentración de hemoglobina ≥ 20 gm/dl y la saturación arterial de oxígeno ≤ 85% se asocian a resultados desfavorables para el feto, por lo que es importante tratar de evitar llegar a esos límites.
Las mujeres sometidas a cirugía correctiva pueden padecer insuficiencia pulmonar residual o tricuspídea y disfunción del ventrículo derecho, que además pueden empeorar en presencia de la hipervolemia que acompaña al embarazo.
Hipertensión pulmonar
La HT pulmonar, independientemente de su etiología, se asocia a una mortalidad alta durante el embarazo, por lo que se debe intentar persuadir a estas pacientes de que eviten quedar embarazadas.
Las causas son varias:
- Pulmonar primaria HT.
- Tromboembolia crónica.
- HT pulmonar secundaria a cardiopatía vascular.
- Cortocircuito intracardiaco congénito (Síndrome de Eisenmenger).
Síndrome de Eisenmenger
Este síndrome puede aparecer en el contexto de cortocircuitos de izquierda a derecha no corregidos cuando se producen cambios vasculares pulmonares en respuesta al aumento del flujo sanguíneo pulmonar, lo que da lugar a un aumento de la resistencia vascular pulmonar y, en último término, a la reversión del cortocircuito en estos pacientes.
Esto se puede observar en pacientes con CIA, CIV o ductus arteriosus permeable, y está asociado a una mortalidad del 8% de los fetos y el 40% de las madres.
Los cambios hemodinámicos asociados al parto y el alumbramiento, así como los que rodean al puerperio, no suelen tolerarse bien. La mayoría de las muertes maternas se deben a la hipervolemia, los episodios tromboembólicos o las cesáreas, y casi siempre ocurren durante la primera semana posparto.
Teniendo en cuenta todo esto, se debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo de pacientes con HT pulmonar grave o síndrome de Eisenmenger.
Síndrome de Marfan
El síndrome de Marfan es una alteración autosómica dominante que afecta a varios sistemas de órganos y se asocia a complicaciones cardiovasculares, osteomusculares y oculares significativas.
La mayoría de los pacientes con esta enfermedad presentan una mutación en el gen que codifica la proteína fibrilina-1, un componente esencial de las microfibrillas, que actúan como soporte estructural en arterias elásticas como la aorta.
Factores que complican este síndrome
- Hipervolemia.
- Taquicardia.
- Aumento del volumen sistólico y del gasto cardiaco asociados con el embarazo elevan la tensión de la pared aórtica y la tensión de cizallamiento.
- Dilatación de la aorta.
- Insuficiencia aórtica.
- Disecciones aórticas son las causas más importantes de morbimortalidad en pacientes con el síndrome de Marfan; su diagnóstico y tratamiento está dirigido a prevenir dichas complicaciones
- Prolapso mitral, con o sin reflujo, es otra complicación cardiovascular asociada al síndrome de Marfan, por lo que se debe realizar a las mujeres con antecedentes o sospecha de este síndrome un ecocardiograma para evaluar el diámetro de la raíz, además de evaluaciones clínicas seriadas
Los bloqueadores beta se usan para frenar la dilatación de la aorta y la insuficiencia aórtica, y también pueden mejorar la supervivencia de los pacientes con síndrome de Marfan.
El embarazo está normalmente contraindicado cuando el diámetro de la raíz de la aorta supera los 4cm, ya que el riesgo de complicaciones cardiovasculares adversas mayores parece ser bajo cuando el diámetro es < 4 cm.
Tratamiento
Es recomendable realizar ecocardiografías mensuales o bimensuales a todas las embarazadas con dilatación de la aorta ascendente o de la raíz de la aorta. Además, deberían dar a luz en hospitales que dispongan de medios para realizar cirugía cardiotorácica.
Como medida preventiva, se puede considerar la sustitución de la raíz aórtica y la aorta ascendente a pacientes que tengan un diámetro de raíz aórtica > 4 cm y planeen quedar embarazadas.
Por otro lado, se debe hablar con las pacientes sobre la naturaleza hereditaria del síndrome de Marfan, ya que es una enfermedad autosómica dominante.
Conclusiones
La mejora del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con cardiopatías congénitas, en combinación con el creciente número de mujeres que posponen el embarazo, han aumentado la incidencia del riesgo de complicaciones cardiovasculares en las gestantes.
Se han identificado diferentes factores asociados con el aumento de complicaciones en la madre y el feto durante el embarazo:
- Una clase funcional deficiente (clase III-IV de la NYHA) o la cianosis
- Antecedentes de eventos cardiacos o arritmias
- La obstrucción del VI (EM o EA de moderada a grave)
- Una función sistólica del VI limitada (FEVI ≤ 40%)
A las pacientes con ciertas características de riesgo, como la HT pulmonar, el síndrome de Marfan con dilatación de la aorta o una función sistólica del VI muy reducida, se les debe aconsejar que eviten el embarazo.
Se debe aconsejar a las pacientes con estos problemas que descansen adecuadamente y hay que tratar las alteraciones que se puedan corregir, como la anemia.
El parto vaginal supone un riesgo menor de complicaciones en la mayoría de las cardiopatías, pero en el caso de mujeres con ciertas enfermedades o con partos prolongados o difíciles, puede indicarse el parto por cesárea.
Para optimizar los resultados en las mujeres embarazadas con una cardiopatía subyacente, el obstetra y el cardiólogo deben realizar su seguimiento y su evaluación con un enfoque de «trabajo en grupo».
Información del autor
- Revista española de Cardiología, Vol. 64 Núm.11, Noviembre 2011.
- https://lucesdelsiglo.com.mx/noticias/cardiopatias–en-el-embarazo/39120, imagen
- https://es.slideshare.net/LuisJosePayaresCelins/estenosis-aortica-luisjomd, imagen
- https://ematrona.com
- By DrJanaOfficial (Own work) [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons
- By Internet Archive Book Images [No restrictions], via Wikimedia Commons
Última actualización: [19/05/2024]
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